Приобретая страховой полис от несчастного случая, мы рассчитываем, что при возникновении проблем со здоровьем сможем компенсировать часть расходов. Но иногда застрахованный отлучает отказ в возмещении. Выясним, по каким причинам страховая компания может принять такое решение и что входит в понятие "нестраховой случай".
Когда страховка не работает
Под определение "нестраховой случай" подпадают события, которые не предусмотрены договором страхования или относятся к исключениям. При наступлении такого события страховая компания не несет ответственности и, соответственно, не имеет обязательств производить выплату. Как поясняет директор филиала СПАО "Ингосстрах" в Самарской области Татьяна Зимина, подробный перечень событий указан в правилах страхования от несчастных случаев и болезней. В разных страховых компаниях он может различаться, в том числе в зависимости от условий договора и выбранного покрытия.
По разным продуктам в соответствии с условиями договора даже у одной страховой компании события, не относящиеся к страховым случаям, могут различаться.
"Событие, на случай наступления которого производится страхование, должно обладать признаками внезапности и случайности, - комментирует директор Самарского филиала АО "Согаз" Диларам Джураева. - Если же застрахованный нарушил закон, сознательно совершил действия, влекущие негативные последствия для его здоровья, такие события не являются страховыми. Это касается и суицида (если только застрахованный не был доведен кем-либо до самоубийства), ситуаций, когда вред здоровью был нанесен во время управления автомобилем без прав, в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Также законодательство предусматривает освобождение страховщика от выплаты, если телесные повреждения застрахованному умышленно нанес либо страхователь или выгодоприбретатель, либо сам застрахованный. Обычно из стандартного перечня рисков исключаются теракты, военные действия, чрезвычайные ситуации, но эти риски можно включить в покрытие за дополнительную плату. То же касается и занятий травмоопасными видами спорта".
Частые причины отказа
Озвучивая наиболее распространенную причину отказа по полисам, гарантирующим защиту от несчастного случая, представители страховых компаний называют получение травм в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Однако сегодня некоторые российские страховщики готовы включать подобные риски в условия договора под повышающий коэффициент.
Вторая довольно частая причина отказа связана с недостоверной информацией, которую клиент сообщил о себе при заключении договора. И здесь стоит отметить, что в большинстве компаний на страхование не принимаются инвалиды 1, 2 и 3 группы, дети, которым установлена категория "ребенок-инвалид", лица со стойкими нервно-психическими расстройствами либо состоящие на учете в психоневрологическом или наркологическом диспансере, а также находящиеся в местах лишения свободы или под следствием. Если при заключении договора страхования от несчастных случаев и болезней клиент скрыл наличие тяжелого заболевания или же утаил любую другую информацию о себе, влияющую на наступление страхового случая, компания вправе признать такой договор недействительным. "Бывают случаи, когда женщина хочет вылететь на отдых за границу и не сообщает о своей беременности, - рассказывает заместитель директора филиала компании "Росгосстрах" в Самарской области Гузель Даянова. - В этом случае компания не несет ответственности за потерю плода в результате травмы. Между тем компания специально включила такой пункт в договор страхования выезжающих за рубеж, который предусматривает защиту даже на 8-м месяце беременности. Также стоит учесть, что если вы застрахованы от несчастного случая на производстве, а травму получили дома в выходной, когда работодатель ответственности за ваше здоровье не несет, выплаты, скорее всего, не будет".
Как уточняют в Ингосстрахе, в отдельных случаях и за дополнительную плату на страхование может быть принято лицо, которое на момент заключения договора страдает онкологическими заболеваниями, психическими заболеваниями, тяжелыми расстройствами нервной системы, либо находится на стационарном или амбулаторном лечении, либо является носителем ВИЧ, больным СПИДом, инвалидом I и II группы и др. Однако при неуведомлении страховщика об вышеперечисленных диагнозах договор в отношении такого лица признается ничтожным.
Еще одной распространенной причиной отказа служат неправильно собранные документы. Например, страховщики иногда сталкиваются с тем, что клиенты обращаются к врачу не вовремя. "Если повреждение уже переходит в категорию застарелых, тяжело определить, когда, при каких обстоятельствах была получена травма, действительно ли человек пострадал в период действия полиса, каков должен был быть первоначальный диагноз, - поясняет Диларам Джураева. - Правила страхования требуют незамедлительно обратиться за медицинской помощью после несчастного случая и неукоснительно соблюдать рекомендации врача. Следование этим требованиям способствует более быстрому и эффективному выздоровлению и позволит оперативно получить страховую выплату".
Персональные риски
Как поясняют в страховых компаниях, стандартный полис страхования от несчастного случая покрывает базовый набор рисков. Для людей занятых на опасных производствах, занимающихся экстремальными видами спорта или имеющим заболевание крайне тяжелой степени, имеет смысл заключить индивидуальный договор страхования. Так, страховая компания "Согаз" для сотрудников предприятий, имеющих дело с вредными производствами, предлагает обширный портфель договоров страхования - от профессиональных заболеваний работников, занятых в атомной промышленности, добыче ископаемых, сотрудников метрополитена и т.д. А в СГ "Уралсиб" могут оказать помощь при утрате застрахованным лицом профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая или, например, при проведении хирургической операции в связи с несчастным случаем. "Многие страховые продукты позволяют клиенту самому выбрать желаемый набор страховых рисков и самостоятельно определиться с размером возможной выплаты в случае наступления страхового случая, - говорит руководитель департамента личных видов страхования СГ Уралсиб Наталья Харина. - При этом размер максимальной страховой суммы определяется размером дохода застрахованного лица. Оптимальной является сумма, не превышающая 3-5 годовых доходов клиента".
Диларам Джураева, директор Самарского филиала АО "СОГАЗ":
- Перед покупкой полиса следует внимательно ознакомиться с правилами страхования (перечень страховых случаев, список документов на выплату), обратив особое внимание на раздел исключений. Полезным будет сравнить предложения и условия нескольких компаний. При этом стоимость страховки не должна стать ключевым фактором выбора продукта. Нужно помнить, что чем выше страховая сумма, тем больше получит клиент при травме. Размер страховой выплаты определяется по специальной таблице как определенный процент от общей страховой суммы или в зависимости от срока лечения. Если вы профессиональный спортсмен или занимаетесь травмоопасными видами спорта на любительском уровне, вам не подойдет коробочный продукт - сотрудник страховой компании оформит вам договор с указанием спортивных рисков. В любом случае следует предоставить достоверную информацию по запросу страховщика для определения условий страхования и во избежание неприятных последствий сокрытия существенной информации.
